Consentimiento Informado

Registro Internacional sobre el Síndrome de Phelan-McDermid

Consentimiento informado para el participante

A los fines de este documento, “usted”, “su”, “mí” y “yo” hace referencia a la persona que hace la inscripción, ya sea la persona afectada por el SPM/SHANK3 (el paciente) o el padre/la madre, el tutor o el familiar que brinda la información en nombre del paciente.

  1. Indique que ha examinado y que comprende la página “Comprender su participación” y que no tiene ninguna pregunta sobre su participación en el Registro.

  2. Cuando cree una cuenta en el Registro, se le asignará un identificador numérico único que se usará en lugar de su información identificativa personal. Este código permite a los investigadores acceder a la información que usted ha ingresado en el Registro sin saber quién es usted.

    Doy permiso para que la información que yo comparta en el Registro se proporcione a otros registros o bases de datos usando mi identificador numérico único. Esto incluye compartir información a los fines de participar en la Red de Datos sobre el Síndrome de Phelan-McDermid (PMS_DN) con Harvard Medical School.

  3. Deseo que el Registro me contacte si los investigadores obtienen alguna información nueva acerca del SPM.

  4. Deseo que la fundación me contacte si yo, o mi familiar, somos elegibles para un ensayo clínico.

    (Tenga en cuenta que incluso si los coordinadores de un ensayo clínico creen que usted podría ser elegible para el ensayo, en función de los datos sobre usted almacenados en el Registro, igualmente es posible que más adelante resulte que usted ya no cumple con los criterios de inclusión del ensayo después de todo. También tenga presente que si le informamos sobre la existencia de un ensayo, esto no implica que lo respaldamos. Para poder participar en cualquier ensayo, usted debe completar un formulario de consentimiento informado por separado).

  5. Autorizo a la fundación para que me contacte al menos una vez al año para preguntarme si se produjeron cambios en mi afección médica, para solicitarme que suba ciertos documentos adjuntos o para que complete formularios relacionados con mi participación en el Registro.

  6. Comprendo que mi participación en el Registro es voluntaria y que si cambio de opinión y deseo retirar mis datos del Registro tendré la libertad de hacerlo sin tener que dar ninguna explicación.

  7. Comprendo este formulario de consentimiento informado y comprendo que puedo volver a esta página en cualquier momento en el futuro si deseo examinarla.

  8. He tenido la oportunidad de hacer preguntas al coordinador del estudio. Todas mis preguntas han sido respondidas a mi entera satisfacción.